Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu Belirtileri: Bebekten Okul Çağına

Çocukta idrar yolu enfeksiyonu iki düzeyde olabilir: yalnızca mesaneyi tutan sistit ve böbreğe ulaşan piyelonefrit. Pratikte ikisini ateş ayırır; 38 °C ve üzeri ateşle giden enfeksiyon, aksi gösterilene kadar böbreği tutmuş kabul edilir. Bu ayrım önemlidir, çünkü sistit rahatsız edicidir ama böbreğe zarar vermez; böbrek enfeksiyonunda tedavi gecikirse kalıcı iz (skar) kalabilir.

Bezli dönemde tablo sessizdir ve çoğu kez başka bir hastalıkla karışır. Bebekte şu bulgular idrar yolu enfeksiyonunu düşündürür:

• Nedeni bulunamayan ateş — pek çok bebekte tek belirtidir
• Huzursuzluk, avutulamama ya da tersine aşırı uykulu olma
• Emmeme, iştahsızlık, kusma, ishal
• Kilo alamama, büyüme eğrisinden sapma
• Yenidoğanda sarılığın uzaması
• Kötü kokulu ya da bulanık idrar; bez değişiminde belirginleşen koku
• İdrar yaparken ağlama ve huzursuzlanma
• Nadiren ateş yerine vücut ısısının düşmesi

• Bu bulguların hiçbiri tek başına tanı koydurmaz; hepsi üst solunum yolu enfeksiyonundan diş çıkarmaya kadar birçok nedene bağlı olabilir. Ayırt edici olan, ateşin başka bir odakla açıklanamamasıdır. Üç aydan küçük bebekte 38 °C ve üzeri ateş, odaktan bağımsız olarak aynı gün değerlendirme gerektirir.

Tuvalet eğitimi ilerledikçe belirtiler erişkindekine yaklaşır ve çocuk şikâyetini gösterebilir hale gelir:

• İdrar yaparken yanma, batma ya da ağrı
• Sık idrara çıkma, ani sıkışma, tuvalete yetişememe
• Daha önce kuru kalan çocukta yeniden altını ıslatma ya da gündüz kaçırma
• Karnın alt kısmında ağrı; böbrek tutulduysa yan ya da bel ağrısı
• Ateş, titreme, halsizlik, iştahsızlık
• Bulanık, kötü kokulu ya da kanlı idrar
• Bulantı ve kusma

İdrar yolu enfeksiyonu ilk yaş içinde erkek bebeklerde, sonrasında kız çocuklarda daha sıktır. Kızlarda idrar kanalının (üretra) kısa olması bakterinin mesaneye ulaşmasını kolaylaştırır; bu yüzden tuvalet eğitimi sonrası dönemde enfeksiyonların büyük bölümü kızlarda görülür. Kabızlık, idrarı uzun süre tutma ve arkadan öne silme alışkanlığı bu riski artırır.

Ateşli idrar yolu enfeksiyonu şüphesinde tedaviye ilk 48 saat içinde başlanmasının böbrekte iz kalma riskini azalttığı bildirilmiştir; bu yüzden beklemek yerine idrar örneği alınması gerekir. Aşağıdaki durumlarda aynı gün, gerekirse acil servise başvurun:

• 3 aydan küçük bebekte 38 °C ve üzeri ateş
• Ateşle birlikte sürekli kusma, sıvı alamama, idrar miktarında belirgin azalma
• Aşırı uykulu, güç uyandırılan ya da avutulamayan bebek
• Titreme, cildin solgun ya da alacalı görünmesi, hızlı soluk alıp verme
• Şiddetli yan ağrısı, bel ağrısı ya da karında hassasiyet
• Antibiyotik başlandıktan 48–72 saat sonra ateşin sürmesi ya da genel durumun kötüleşmesi
• Bilinen böbrek reflüsü, tek böbrek, sonda kullanımı ya da koruyucu antibiyotik altındayken gelişen ateş

Belirtiler şüphe uyandırır; tanıyı idrar tahlili ve kültürü koyar. Tahlilde iltihap hücrelerinin görülmesi ve kültürde tek bir bakterinin anlamlı sayıda üremesi birlikte aranır. Bu nedenle kokulu idrar ya da sık tuvalete gitme, tek başına antibiyotik başlamak için yeterli değildir.

Enfeksiyon çoğunlukla bağırsak kaynaklı bakterilerin (en sık E. coli) idrar kanalından mesaneye ulaşmasıyla başlar. Düzenli ve tam boşalan bir mesane bu bakterileri temizler; sorun, boşalmanın bozulduğu ya da idrarın böbreğe geri kaçtığı durumlarda ortaya çıkar. Başlıca kolaylaştırıcı nedenler şunlardır:

• Kabızlık: dolu bağırsak mesaneye baskı yapar ve tam boşalmayı engeller; ailelerin çoğu çocuğunun kabız olduğunu fark etmez
• İdrarı tutma ve seyrek işeme: okulda tuvalete gitmekten kaçınma en sık örnektir
• Mesane–bağırsak disfonksiyonu (BBD): sıkışma, kaçırma, tam boşaltamama ve kabızlığın bir arada olduğu tablo
• Az sıvı alma
• Böbrek reflüsü: mesanedeki idrarın üreterle böbreğe geri kaçması
• Yapısal nedenler: posterior üretral valv, çift toplayıcı sistem, üreterosel, üreter tıkanıklığı, taş, nörojen mesane
• Erkek bebekte sünnetsizlik; kızlarda önden arkaya silmeme gibi hijyen alışkanlıkları

• İdrar yolu enfeksiyonu kişiden kişiye bulaşan bir hastalık değildir; havuz, ortak tuvalet ya da temas yoluyla geçmez. Enfeksiyon tekrarlıyorsa yukarıdaki zeminlerden biri aranır.

Ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların yaklaşık %25–40'ında böbrek reflüsü bulunur; bu nedenle ilk ateşli enfeksiyon çoğu zaman reflünün ilk işaretidir. Buna karşılık enfeksiyon geçiren her çocuğa sondalı film çekilmez. Reflüyü gösteren ve derecelendiren tetkik olan VCUG (işeme sistoüretrografisi, halk dilinde sondalı film) kılavuzlarda herkese değil, seçilmiş çocuklara önerilir; başlıca ölçütler şunlardır:

• 2 yaş altı, özellikle 6 ay altındaki bebekler
• Tekrarlayan ateşli enfeksiyon
• Ağır ya da alışılmadık seyir: tedaviye 48 saatte yanıt vermeme, E. coli dışı bakteri
• Ultrasonda böbrek ya da üreter genişlemesi, skar şüphesi ya da başka anomali
• Ailede (anne, baba, kardeş) böbrek reflüsü öyküsü
• Erkek bebek