Çocukta Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonu ve VUR

Yaygın kullanılan tanım şudur: bir yıl içinde iki ya da daha fazla ateşli (böbreğe ulaşan) enfeksiyon veya toplamda üç ya da daha fazla idrar yolu enfeksiyonu (ateşli ya da ateşsiz). Bir ateşli ve bir ateşsiz enfeksiyon da tekrarlayan kabul edilir.

Tekrarlayan enfeksiyonun arkasında çoğunlukla mesanenin tam boşalmamasına ya da idrarın böbreğe geri kaçmasına yol açan bir zemin vardır:

• Böbrek reflüsü (VUR): ateşli enfeksiyon geçiren çocukların yaklaşık %25–40'ında bulunur; mesanedeki mikrobun böbreğe taşınmasını kolaylaştırır
• Mesane–bağırsak disfonksiyonu (BBD): idrarı tutma alışkanlığı, sıkışma, tam boşaltamama ve kabızlığın bir arada olduğu tablo; tuvalet eğitimi tamamlanmış çocukta en sık neden
• Kabızlık: dolu bağırsak mesaneye baskı yapar, tam boşalmayı engeller ve mikrop kaynağı olur; çoğu aile çocuğunun kabız olduğunu fark etmez
• Anatomik nedenler: posterior üretral valv (erkek bebekte idrar yolunda doğumsal perde), üreterosel ve çift toplayıcı sistem, üreter tıkanıklığı, taş, nörojen mesane
• Erkek bebekte sünnetsizlik: özellikle ilk yaş içinde enfeksiyon riskini artırır
• Az su içme, uzun süre idrar tutma, uygunsuz oturuş ve hijyen alışkanlıkları

Değerlendirme ayrıntılı bir öyküyle başlar: enfeksiyonların yaşı, ateşli olup olmadığı, kültür sonuçları, tuvalet alışkanlıkları, kabızlık, idrar kaçırma, ailede reflü öyküsü ve bebekte anne karnındaki ultrason bulguları sorgulanır. Tuvalet eğitimi tamamlanmış çocukta işeme günlüğü ve BBD anketleri bu öykünün parçasıdır.

Nedene yönelik tedavi kadar günlük alışkanlıklar da enfeksiyon tekrarını azaltır. Bu önerilerin çoğu zararsız, ucuz ve etkilidir; özellikle BBD'li çocukta tedavinin kendisidir:

• Sıvı: gün boyu düzenli su içme; okulda su şişesi; şekerli ve gazlı içeceklerin azaltılması
• Tuvalet düzeni: uyanınca, yatmadan önce ve gün içinde 2–3 saatte bir zamanlı işeme; sıkışmayı beklememek
• Doğru oturuş: ayaklar yere ya da basamağa basmalı, dizler açık, acele etmeden ve ıkınmadan boşaltma; erkek çocukta gerekirse oturarak işeme
• Kabızlık: günlük yumuşak dışkılama hedefi; lif ve sıvı; gerekirse hekimin önerdiği dışkı yumuşatıcıyla düzenli tedavi
• Hijyen: kızlarda önden arkaya silme; kalın, ıslak kalan iç çamaşırından ve uzun süre bezli/ıslak kalmaktan kaçınma; köpük banyosu ve sabunla bölgesel tahrişten kaçınma
• Erkek bebekte sünnet: reflülü ve tekrarlayan enfeksiyonlu bebekte enfeksiyon riskini azaltır; ailelere seçenek olarak anlatılır
• Ateşte erken idrar tahlili: her açıklanamayan ateşte kültür; enfeksiyonun erken yakalanması skarı önlemenin en önemli adımıdır

Koruyucu antibiyotik (CAP; gece tek doz, düşük dozlu antibiyotik) her tekrarlayan enfeksiyonda değil, seçilmiş çocuklarda kullanılır. Kılavuzlar 1 yaş altında ateşli enfeksiyon geçirmiş reflülü bebekte, yüksek dereceli reflüde ve BBD tedavisi sürerken enfeksiyon tekrarını azaltmak için önerir; reflüsü olmayan, düşük dereceli ya da 1 yaş üstü tek enfeksiyonlu çocukta izlem çoğu zaman yeterlidir.